M
Mme
Melle Nom
_______________________ Nom de jeune fille _______________________
Prénoms___________________________________________________________
Né(e) le
____________________ à
_____________________________________ Adresse
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Téléphone
___________________ Portable _______________________________
Adresse courriel
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Date
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Signature
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Cotisation
2025 : 17 € par personne
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Association
des Ancelin, Asselin et Asseline de France Chez
Texier 22
rue du Bois Emon 17130
SALIGNAC DE MIRAMBEAU France
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